造血干细胞（bāo）移（yí）植（HSCT）是将健康的造血干细胞输注给放（fàng）、化疗后的患者，以替代（dài）患（huàn）者（zhě）病态（tài）或衰竭的骨（gǔ）髓，使患者造血和（hé）免疫系（xì）统重建。HSCT由美国Fred Hutchinson癌症（zhèng）研（yán）究中（zhōng）心的Thomas教授于（yú）20世纪50～70年代逐渐引入临床（chuáng），经过几（jǐ）十年的发（fā）展，现已广泛用（yòng）于血液疾病。本（běn）文梳理（lǐ）HSCT预处理（lǐ）、移植方式以及术后反应的专家观点。

     造血干（gàn）细（xì）胞移植预处理：增加强度还（hái）是合理选择药物？ 

     造血干（gàn）细胞移植是用于治疗血液系统各（gè）种（zhǒng）良、恶性疾病的有效方法。预处理是HSCT的开始，关系到（dào）移（yí）植的成败。

      以放（fàng）疗为基础的预处（chù）理

全（quán）身放疗（TBI）具有较（jiào）强的免疫抑制作用和抗肿瘤活性（xìng）作（zuò）用，与化疗药物之间没有（yǒu）交（jiāo）叉耐药，能够（gòu）穿透中枢（shū）神经系（xì）统（tǒng）及睾（gāo）丸等由于生理屏障造成（chéng）的肿瘤细（xì）胞庇护所。较高剂量的TBI可以减（jiǎn）低复发率，但是（shì）剂量过大会增加（jiā）严重并发症（zhèng）的（de）发生（shēng）。分次照（zhào）射可以在减低（dī）器官毒性的（de）同时保持抗（kàng）肿（zhǒng）瘤效应，因为（wéi）正常组织（zhī）比（bǐ）白血（xuè）病细胞具有更强的损伤修复功能。

以化疗为基础的预处理

为了避（bì）免高剂（jì）量TBI的（de）近期及远（yuǎn）期毒性，越（yuè）来越多的医疗结构（gòu）采（cǎi）用（yòng）高剂量化疗、马利（lì）兰（Bu）为基础的预（yù）处（chù）理（lǐ）方案。Bu作为预处理方案（àn）的（de）组成部分具有与TBI类（lèi）似的优势，它具有较广（guǎng）谱的（de）抗肿（zhǒng）瘤作用，与其他烷化剂之间（jiān）没有交叉耐药，而且可以透（tòu）过血脑屏（píng）障，对（duì）中（zhōng）枢（shū）神经系统白血病具有预防（fáng）和治疗作用。Bu稳态血药浓度（dù）与预后（hòu）具有很强的相关（guān）性。口服Bu在不同（tóng）个体间的稳态血药浓度差（chà）异很大，被认为（wéi）是（shì）肝静脉闭（bì）塞病（bìng）重要的高危（wēi）因（yīn）素，影响了Bu-Cy方案（àn）的疗（liáo）效，静脉Bu的应用使Bu血药浓度波动带（dài）来的毒副反应明显（xiǎn）减少。

环（huán）磷酰胺（Cy）由于具有（yǒu）很强的免疫抑制活性，但大剂量Cy的应用会带来很多致（zhì）命毒副（fù）作用。氟达（dá）拉（lā）滨（Flu）具有免疫抑制作用强、髓外毒性（xìng）小的优点（diǎn），具有（yǒu）一定的抗肿瘤作用，并且可（kě）以抑制（zhì）烷化剂诱导的DNA损伤（shāng）的修复，与烷化剂（jì）合用可增（zēng）强后（hòu）者的抗肿（zhǒng）瘤效（xiào）果。Flu替代Cy可保留免疫抑（yì）制作用（yòng），同时避免Cy与Bu联（lián）用导致（zhì）的髓（suǐ）外毒性。

马法兰（Mel）具有免疫抑制作用（yòng）和广谱抗肿（zhǒng）瘤效应，是多发性骨髓瘤和淋巴瘤患者预（yù）处理方案的主（zhǔ）要（yào）组成（chéng）药（yào）物（wù）。中国（guó）医学科学院血（xuè）液病医院移植中心的临床资料（liào）发现（xiàn），在AML的（de）异基因移（yí）植中，Bu+Mel+Flu+Ara-C方案与Bu+Cy+Flu+Ara-C预处理（lǐ）方案（àn）相比，复发率更低（dī）（4.3% vs 25.0%，P=0.009）。

       疾病诊断和状态、有（yǒu）无（wú）并（bìng）发症、患者年龄（líng）、排（pái）斥风险（xiǎn）、复发风险等均影响预（yù）处理方案的选择（zé）。因病（bìng）种而（ér）异、因人而异的更（gèng）加个体化的（de）预处理方案（àn）选择（zé）是本领域研究最终追求的（de）目标。

      难治/复发（fā）型急性白血（xuè）病的挽救（jiù）性移（yí）植具临床价（jià）值

急性（xìng）白血（xuè）病（bìng）发生难（nán）治/复发的主要（yào）原（yuán）因是白血（xuè）病细胞对化（huà）疗（liáo）产生耐药性，涉及多方面的机（jī）制（zhì），预后极差，目前尚无标准的挽救（jiù）性治疗（liáo）方案可循。根据国内外研究进展、专（zhuān）家共识（shí）和指南推荐（jiàn），结合患者年龄（líng）、体能状况和个人意愿，难治/复（fù）发的（de）白血病患者可以考虑纳入（rù）临床研究（jiū）或者（zhě）接受异基因造（zào）血（xuè）干（gàn）细（xì）胞移植。下面着（zhe）重介绍造血干细（xì）胞移（yí）植技术治疗难治/复发的急性白血病的移植方（fāng）式和（hé）预处理方案。

目前用于移植的造血干细胞主要来源（yuán）于骨髓、外周（zhōu）血和脐带血，已经明确的是（shì）去除移（yí）植物中的T细胞可减（jiǎn）少移（yí）植物（wù）抗宿主病的发生率与严重程度（dù），但（dàn）移植排斥率、感（gǎn）染率和复发率均明显增（zēng）加。对于病情进（jìn）展恶化（huà）较快、亟需快速进行移植的（de）难治/复（fù）发患者，非去T的单（dān）倍体移植方式是很好的治疗选择。

传（chuán）统的清髓性（xìng）预处理方案是以清空（kōng）骨髓和促进植入为（wéi）目的，尚（shàng）不足以彻底清除患者（zhě）体内高（gāo）负荷（hé）的白血病细胞，移（yí）植后（hòu）复发（fā）率高达40%~70%。改良的清肿瘤预处理（lǐ）方案是在传（chuán）统方（fāng）案中（zhōng）添（tiān）加抗肿瘤药物（wù），故亦被称（chēng）为强化（huà）预处理方案（àn），旨在可接受（shòu）的毒性（xìng）强（qiáng）度下增强抗肿瘤作用，在移植前进一（yī）步清除难治/复发患者体内残留的白血病细胞，以提高移（yí）植生存率。

某省血（xuè）液病（bìng）诊疗中心自2013年始，应用（yòng）由氟达拉滨与阿糖胞苷（gān）序贯预（yù）处理的（de）FA5-BUCY方案治疗（liáo）难治/复发病例，2年OS可达61.2%；不同移植（zhí）类（lèi）型（全相合、单倍体）和不同白（bái）血（xuè）病负荷（移（yí）植时骨髓原始细胞（bāo）≤20%、>20%）的（de）移植疗效基本相近；其中，移植前经化（huà）疗和酪氨酸激酶抑（yì）制剂（TKI）未能（néng）获（huò）缓解（jiě）的Ph阳（yáng）性急（jí）淋（lín）患者，其DFS与缓解病例（lì）相近（DFS：16.7% vs 56%，P=0.021），相比（bǐ）于Ph阴（yīn）性急淋患者有更（gèng）为显（xiǎn）著的移植后（hòu）GVL效应。

该结果再次肯（kěn）定了挽救性移植的临床价值（zhí），高（gāo）肿瘤负荷（hé）状态的（de）难治/复发患者（zhě）也（yě）并非完全没有治疗机会，同时也发现（xiàn）挽救（jiù）性移植在临床应用中还面（miàn）临诸多挑（tiāo）战，需要进（jìn）一步通过优化（huà）治疗策（cè）略（luè）以提高长期疗效和安全性。